EXIT: Estado del arte y cómo lo hacemos

Resumen El protocolo EXIT (tratamiento ex-útero intraparto) es una técnica que permite establecer una vía aérea segura y estable, en un feto con obstrucción de esta o riesgo al momento del parto. Se basa en mantener la circulación uteroplacentaria con anestesia neonatal, logrando una hipotonía uterina controlada. Todo otorrinolaringólogo que se desempeñe en un hospital que cuente con un servicio de obstetricia de alta complejidad puede ser requerido en este tipo de casos y debe tener un protocolo establecido de cómo proceder. En nuestro medio se trata de un procedimiento poco frecuente que obliga a la revisión de la técnica. No existe un protocolo único en la literatura internacional, pero sí principios fundamentales. Se presenta caso clínico de un embarazo, en que se identifica una masa cervical fetal, realizándose el protocolo EXIT. Se realiza una revisión de la literatura, se describen los principios de esta técnica, así como también nuestro enfrentamiento y lecciones aprendidas.

Abstract The EXIT protocol (ex-utero intrapartum treatment) is a technique that allows establishing a safe and stable airway in a fetus with airway obstruction, or at risk of it, at the time of delivery. It is based on maintaining uteroplacental circulation with neonatal anesthesia, achieving controlled uterine hypotonia. Any otolaryngologist working in a hospital that has a highly complex gynecology and obstetric service may be required in this type of case and must have an established protocol of how to proceed. In our setting, it is an infrequent procedure, so it requires a revision of the surgical technique. There is no established protocol in the literature, but there are fundamental principles. We describe a clinical case of a pregnancy where a fetal cervical mass was identified, and an EXIT protocol was performed. A review of the literature is presented, the principles of this technique are described, as well as our procedure and lessons learned.

Conocimiento, prácticas de prevención y bioseguridad sobre Brucelosis en trabajadores de hatos lecheros de Caaguazú-Paraguay / Knowledge, prevention and biosecurity practices about Brucellosis of workers exposed to risk of dairy data of Caaguazú-Paraguay

Introducción: La Brucelosis es una zoonosis común y en muchos países es un problema sanitario prevalente. En Paraguay no se ha encontrado evidencia de los conocimientos que tienen los trabajadores de hatos lecheros y las prácticas preventivas que utilizan. Objetivo: Evaluar el conocimiento, las prácticas de prevención y de bioseguridad sobre Brucelosis de los trabajadores expuestos a riesgo en hatos lecheros del departamento de Caaguazú, Paraguay. Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal, en una muestra representativa de establecimientos ganaderos del Departamento de Caaguazú. De mayo a junio de 2017 se entrevistó a 720 trabajadores de 360 hatos lecheros, utilizando un cuestionario estructurado, con preguntas cerradas. Se obtuvo información de los conocimientos, prácticas de prevención y bioseguridad sobre Brucelosis. Resultados: La mediana de edad de los trabajadores fue 34 años, 70% eran hombres. El 11,7% era analfabeto y 62,1% solo culminó la primaria. El 90% se desempeñaba como tambero/ordeñador. El 64% manifestó que no conocía la enfermedad, 73,6% ignoraba la forma en que se adquiere la enfermedad, 71,5% nunca recibió información acerca de la Brucelosis. El 73,3% no tenía conocimientos de las prácticas preventivas. Todos consumían subproductos lácteos sin pasteurizar, principalmente queso paraguay Conclusión: Existe desconocimiento de la enfermedad y la forma de transmisión. Las prácticas de riesgo son frecuentes. Es necesario implementar programas de educación y concienciación sobre la Brucelosis. Palabras clave: Brucelosis; conocimientos; prácticas de prevención; medidas de bioseguridad; humanos.

Background: Brucellosis is a common zoonosis and in many countries it is a prevalent health problem. In Paraguay, no evidence has been found of the knowledge that dairy herd workers have and the preventive practices they use. Objective: To evaluate the knowledge, prevention and biosecurity practices on Brucellosis of workers exposed to risk in dairy herds of Caaguazú. Materials and methods: A cross-sectional study was carried out in a representative sample of livestock establishments in the Department of Caaguazú. From May to June 2017, 720 workers from 360 dairy farms were interviewed, using a structured questionnaire with closed questions. Information on the knowledge, prevention and biosecurity practices on brucellosis was obtained. Result: The median age of the workers was 34 years, 70% were men. 11.7% were illiterate and 62.1% only completed the primary. 90% worked as a tambero/milker. Sixty-four percent said they did not know about the disease, 73.6% did not know how the disease was acquired, 71.5% never received information about brucellosis. 73.3% had no knowledge of preventive practices. All consumed unpasteurized dairy byproducts, mainly Paraguayan cheese. Conclusion: There is a lack of knowledge of the disease and the way of transmission. Risk practices are frequent. It is necessary to implement education and awareness programs on brucellosis. Keywords: Brucellosis; knowledge; prevention practices; biosecurity;survey; human.

Políticas y Programas que reducen los gastos catastróficos de salud en países de bajos y medianos ingresos / Policies and programs that reduce catastrophic health expenditures in low and middle income countries

RESUMEN Objetivo: Identificar las políticas y programas que han logrado reducir el gasto catastrófico de salud, en los países de bajos y medianos ingresos. Métodos: Revisión sistemática de publicaciones entre enero de 2013 y diciembre de 2017 mediante una estrategia de búsqueda secuencial con palabras claves y selección mediante criterios de inclusión PICO. Incluimos estudios experimentales, casi experimentales y otros diseños de comparación controlados. Resultados: Identificamos 5.668 publicaciones que evalúan gastos catastróficos, de los cuales 4.678 se relacionaban con distintas intervenciones sanitarias frecuentes que actúan sobre el modelo de financiamiento, 860 utilizaron metodologías rigurosas y 443 correspondían a países de bajos y medianos ingresos. Revisamos títulos y resúmenes y preseleccionamos 44 publicaciones que fueron revisadas exhaustivamente. Incluimos 8 publicaciones para el análisis: 3 realizadas en China, 2 en India, 1 en Lao, 1 en Indonesia y 1 en México. En la evaluación de impacto, 4 no demostraron variaciones estadísticamente significativas. Otros 4 demostraron reducción del gasto catastrófico, mediante distintos modelos de seguros de gestión pública. Conclusiones: Es posible ampliar la protección financiera de la población y evitar gastos catastróficos ante enfermedades, bajo ciertas condiciones y mediante intervenciones específicas como esquemas de aseguramiento público. El acervo de evidencias rigurosas en escaso y se necesitan más estudios sobre otros modelos de intervenciones. Palabras claves: protección financiera en salud, financiamiento de salud, gasto de bolsillo de salud, gasto catastrófico de salud, cobertura universal de salud.

ABSTRACT Objective: Identify the policies and programs that have managed to reduce catastrophic health spending in low and middle-income countries. Methods: A systematic review of publications between January 2013 and December 2017 through a strategy of sequential search with keywords and selection using PICO inclusion criteria. We included experimental, quasi-experimental and other controlled comparison designs. Results: We identified 5,668 publications that assess catastrophic expenditures, of which 4,678 were related to different frequent health interventions that act on the financing model, 860 used rigorous methodologies and 443 corresponded to low and middle-income countries. We reviewed titles and abstracts, and 44 publications were pre-selected and extensively revised. We included 8 publications for the analysis: 3 carried out in China, 2 in India, 1 in Lao, 1 in Indonesia and 1 in Mexico. In the impact evaluation, 4 did not show statistically significant variations. Another 4 showed a reduction in catastrophic spending, through different models of public management insurance. Conclusions: It is possible to expand the financial protection of the population and avoid catastrophic expenses in the face of diseases, under certain conditions and through specific interventions such as public insurance schemes. The collection of rigorous evidence in scarce and more studies are needed on other models of interventions. Key words: financial protection in health, health financing, out of pocket payments, catastrophic health expenditure, universal health coverage.

Embarazadas con lupus eritematoso sistémico en el hospital Clínico Regional de Concepción, Chile / Pregnant women with systemic lupus erythematosus in the Regional Clinical Hospital of Concepcion, Chile

Antecedentes: El lupus eritematoso sistémico (LES) afecta principalmente a mujeres en edad fértil. El embarazo en estas pacientes puede asociarse con múltiples complicaciones. Objetivo: Caracterizar a las embarazadas con LES durante 10 años en el Hospital Clínico Regional de Concepción. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo que consistió en la revisión de fichas clínicas. Se analizaron las variables: edad, años de enfermedad desde el diagnóstico, historia obstétrica, presencia de reactivaciones, anticuerpos maternos y complicaciones materno-fetales. Resultados: Durante el periodo de estudio hubo 49 embarazos en 21 pacientes con LES. El 12,2 por ciento terminó en aborto, un 2 por ciento en óbitos, y un total de 43 nacidos vivos. La edad promedio de las pacientes al momento del diagnóstico de LES fue 24,5 años. El 67 por ciento fueron diagnosticadas antes de su primer embarazo. En el total de pacientes el 85,7 por ciento presentaron ANA positivo, 57,1 por ciento antiDNA positivo, 52,4 por ciento aRo positivo y 33,3 por ciento aLa positivo. En los caso de abortos, aRo y aLa se encontraban positivos en 66,7 por ciento. Las anticardiolipinas se encontraban alteradas en 33,3 por ciento de los abortos. Durante el embarazo el 32,6 por ciento tenía LES activo y 34,7 por ciento en el postparto. El 53,5 por ciento de los recién nacidos no tuvieron complicaciones. La complicación más frecuente fue la prematuridad con 55 por ciento. La mortalidad perinatal de la serie fue de 46,5/1000 nacidos vivos (2/43). No hubo muertes maternas. Conclusión: Es importante la educación respecto al embarazo en pacientes con LES. Debemos resaltar en promover que estas pacientes planifiquen el embarazo en periodo de inactividad, y con controles frecuentes para pesquisar precozmente cualquier complicación.

Background: The systemic lupus erythematosus (SLE) affects mainly fertile age women. Pregnancy in these patients can associate with multiple complications. Aims: To characterize the pregnant women with SLE during 10 years in the Hospital Clínico Regional de Concepción, Chile. Methods: We made a retrospective descriptive study which consisted in clinical files revision. The following variables were analyzed: age, years with disease since diagnose, obstetric history, history of reactivation, maternal antibodies and mother-fetus complications. Results: During the time of study there were 49 pregnancies on 21 patients with SLE; 12.2 percent ended in abortion, 2 percent in late fetal death giving a total of 43 living newborn. The average age of these patients at the moment of diagnose of LES was 24.5 years old; 67 percent were diagnosed before their first pregnancy. From the total of patients, 85.7 percent presented positive ANA, 57.1 percent positive antiDNA, positive aRo in 52.4 percent and positive aLa in 33.3 percent. In case of abortions, aRo and aLa were positive in 66.7 percent. Anticardiolipins were altered in 33.3 percent of abortions. During pregnancy 32.6 percent had active SLE, and 34.7 percent post-partum. Among the newborn, 53.5 percent did not have any complications. The most frequent complication was prematurity with a 55 percent. The perinatal mortality was 46.5/1000 lives births (2/43). There were no maternal deaths. Conclusion: It is important to educate about pregnancy in SLE patients. We must emphasize to promote in those patients a planned pregnancy in inactive period and with frequent controls for early diagnose of any complication.

Frecuencia de colonización por Estreptococo grupo B en embarazadas de 35 a 37 semanas en el Hospital Materno-Infantil San Pablo / Frequency of group B Streptococcus colonization in 35 to 37 weeks pregnant women in the San Pablo Maternal-Child Hospital

La colonización del Estreptococo grupo B en la embarazada está relacionada a patologías perinatales, constituyéndose en una causa muy importante de morbi-mortalidad neonatal. De manera a reducir dicha morbi-mortalidad, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos desarrolló una estrategia que consiste en realizar el cultivo de muestra tanto vaginal como ano-rectal de todas las mujeres entre 35 y 37 semanas de gestación. El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de colonización por Estreptococo β hemolítico grupo B en mujeres gestantes entre las 35-37 semanas de embarazo que concurrieron al Hospital Materno-Infantil San Pablo, Centro de Salud Nº 5, desde abril del 2010 a agosto del 2011. Se realizó un estudio con diseño observacional descriptivo de corte transverso. Las muestras fueron tomadas mediante hisopado de introito vaginal y ano-rectal, colocadas en medio de transporte Stuart y remitidas al Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud para el cultivo en agar sangre, previo enriquecimiento en caldo Todd Hewitt. La identificación bacteriana se realizó mediante pruebas bioquímicas convencionales y la confirmación mediante aglutinación con látex. La frecuencia de colonización obtenida fue relativamente alta, de 23,6%. Los resultados de este estudio permiten dimensionar la problemática en nuestro país y evidenciar la necesidad de la implementación de un programa a nivel nacional para la detección del Estreptococo grupo B de forma rutinaria en las embarazadas. De esta manera, se podrá disminuir la morbi-mortalidad perinatal y materna con la administración oportuna del tratamiento profiláctico.

Evolución de Pacientes sometidos a Cirugía Vascular Periférica y rol del Cateterismo Cardiaco en la Nefropatía inducida por contraste / Outcomes of patients submitted to peripheral vascular surgery and influence of coronary angiography in renal complications

La evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca presenta implicancias diversas. La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una complicación derivada de procedimientos de intervencionismo coronario percutáneo. Esta investigación presenta como objetivos establecer el rol de la coronariografía como causante de la nefropatía por contraste, y evaluar la evolución peroperatoria y a los 6 meses de una cirugía vascular. Entre junio y diciembre de 2011 se incluyeron para el presente estudio, 30 pacientes candidatos a cirugía vascular periférica internados en el Hospital Central del Instituto de Previsión Social de Asunción, Paraguay. De ellos, 18 fueron derivados para la realización de eco-stress con dobutamina (EED) y otros estudiados por cinecoronariografía (CCG), 3 realizaron el cross over a CCG por presentar bajo umbral isquémico a la EED. Del grupo EED (n=18), 61% fueron sometidos a cirugía vascular; 50% by pass, 11% angioplastia. La evolución fue favorable en 82%. Todos los pacientes sometidos a CCG presentaban algún tipo de coronariopatía. 47% (n=15) han sido revascularizados previamente antes de ser conducidos a la cirugía vascular. El 60% (n=15) presentaban función renal normal. A los 6 meses 73% (n=15) mantuvieron los valores. Ninguno fue a diálisis y 33% (n=15) fue a cirugía vascular. La mortalidad quirúrgica fue del 20%. Del planteo inicial de cirugía vascular 41% (n=30) llegó a ser concretado. La EED debería considerarse una opción válida, sin embargo, conviene aclarar que en publicaciones actuales se sostiene el ingreso de pacientes a cirugías vasculares periféricas sin necesidad de la misma. Se concluye que la cinecoronariografía no fue determinante del empeoramiento de las cifras del perfil renal y la EED es útil para estratificar a los pacientes de alto riesgo. Palabras clave: cirugía, eco stress dobutamina, cinecoronariografía, nefropatía.

Evaluation of the cardiovascular risk in non-cardiac surgery has multiple consequences. Nephrotoxicity by IV contrast is a complication from de percutaneous coronary catheterism procedure. This study has as objectives establishing the role of the coronary catheterism as a cause of contrast nephrotoxicity and determines de peri-operative evolution of these patients and at 6 months after the vascular surgery. Between June and December of 2011, 30 patients admitted to the Hospital Central del Instituto de Previsión Social of Asunción, Paraguay and who were candidates for peripheral vascular surgery were included. From this cohort, 18 patients were send for echo-stress with dobutamine, and others were studied by cinecoronariography (CCG), 3 were crossed over to cinecoronariography because of low isquemic threshold on echo-stress with dobutamine (EED). From the EED group (n=18), 61% went to vascular surgery, 50% bypass surgery, 11% angioplasty, the outcome were favorable in 82%. All the patients that went through cinecoronariography (CCG) showed some kind of coronary problem. 47% (n=15) has been re-vascularized previously, before vascular surgery. 60% (n=15) have a normal renal function. At the 6 months mark, 73% (n=15) still have normal values for renal function, none of these patients went to dyalisis and 33% (n=15) went for vascular surgery. Surgical mortality was of 20%, from the initial planning of vascular surgery, 41% (n=30) actually went for this procedure. The echo-stress with dobutamine (EED) should be consider as a valid option, but we need to clarify that in current publications it is not sustained the need for this procedure in patients undergoing peripheral vascular surgery. We concluded that the cinecoronariography (CCG) was not cause contrast nephrotoxicity and the echo-stress with dobutamine (EED) is helpful to classify high risks patients. Key words: surgery, cinecoronariography eco stress, echo-stress with dobutamine, nephrotoxicity.

Displasia mesenquimática placentaria / Placental mesenchymal dysplasia

Reportamos el primer caso en Chile de displasia mesenquimática placentaria que coexistió con un feto sano y cuyo curso clínico demostró un exitoso resultado perinatal. Se revisa la literatura y se definen las claves del diagnóstico diferencial.

Resección histeroscópica del septo uterino en mujeres infértiles / Hysteroscopic resection of the uterine septum in infertile women

Análisis retrospectivo de 11 pacientes con útero septado sintomático que fueron tratadas con metroplastía histeroscópica en un período de 10 años. Estas pacientes presentaban un total de 16 embarazos, con 14 abortos de primer trimestre y 2 partos pretérmino inmaduros con neomortinatos, sin niños vivos. El propósito de este estudio fue mostrar la eficacia de la histeroscopia quirúrgica en resolver esta patología y mejorar el pronóstico reproductivo. Se intervinieron 7 pacientes con septo parcial y 4 con septo completo. En 8 casos hubo resección del tabique con resectoscopio y en 3 con tijera histeroscópica flexible. Se obtuvo embarazo de término en 6 pacientes (55 por ciento) con recién nacidos normales. De las 5 pacientes que no embarazaron, 3 tenían infertilidad por factor tuboperitoneal extenso, una sin relación de pareja y otra sin controles. Se demuestra la utilidad de la resección histeroscópica del útero septado en cuanto al menor tiempo de hospitalización, la baja morbilidad y los buenos resultados reproductivos.

Encefalopatía hepática crónica: rol de niveles sanguíneos elevados de manganeso y su relación con lesiones en ganglios basales en la resonancia magnética nuclear de cerebro: caso clínico / Chronic hepatic encephalopathy is associated whith high serum manganese levels and basal ganglia hyperintensities: report of case

Chronic hepatic encephalopathy (CHE) is a disabling complication of chronic liver failure and porto-systemic shunt.The pathogenesis of CHE remains unclear but increased levels of ammonia are a basic feature. Several clinical and experimental observations support a role for manganese (Mn) in the pathogenesis of this disorder. Increased blood levels of Mn have been described in patients with CHE and this could lead to its accumulation on the basal ganglia and characteristic hyperintensities of basal ganglia as seen on magnetic resonance imaging (MRI) of the brain. We report on the clinical features and characteristic radiologic findings of a patient who presented with the neurologic syndrome of CHE and who had very high blood levels of Mn in the absence of an occupational exposure to this metal. Our report supports the hypothesis that Mn has a role in the pathogenesis of CHE and also suggests that brain MRI is a useful marker of the brain metabolic repercusion due to CHE

Histoplasmosis del sistema nervioso central: reporte de dos casos y revisión de la literatura / Histoplasmosis of the central nervous system: report of 2 cases and review of the literature

The involvement of the central nervous system by histoplasma is an infrequent complication. The clinical diagnosis is difficult because the microscopic examination and the culture of the spinal fluid are frequently negative. In this article we report two cases of meningitis by Histoplasma capsulatum in patients with acquired immunodeficiency syndrome. The first case is a meningitis without evidence of disseminated histoplasmosis in a patient who had been treated with amphotericin B. The histologic appearance was that of a granulomatous inflammation of the meninges and the underlying nervous tissue. The second case is a disseminated histoplasmosis with involvement of the central nervous system. This consists of macrophages filled with histoplasma invading the meninges and underlying nervous tissue without associated inflammation

Encefalopatía dialítica: revisión actualizada y comunicación de 6 casos clínicos / Dialysis encephalopathy: up-to-date and report of 6 clinical cases

En el presente trabajo se realiza una puesta al día de la Encefalopatía o Demencia Dialítica (ED) trastorno neurológico de gran interés, eminentemente asociado a la hemodiálisis crónica. Se revisan las diversas etiologías implicadas, destacando en particular la toxicidad por aluminio como causa de mayor relevancia a la luz de la información actual. Se describe el cuadro clínico en extensión, con sus variadas manifestaciones semiológicas, su evolución, los estudios complementarios de mayor utilidad en su diagnóstico, los hallazgos neuropatológicos, los variados diagnósticos diferenciales, así como las medidas profilácticas y terapéuticas pertinentes. Además, se establecen algunos alcances con patologías asociadas tanto a la ED como a la toxicidad por aluminio. Finalmente se presentan 6 casos clínicos documentados estudiados por el autor, con especial énfasis en su expresión clínica, su evolución, los hallazgos del laboratorio, las terapias aplicadas y su relación con elevadas concentraciones de alumninio en la solución de diálisis como en el suero de los pacientes

Cromoglicato disodico para la conjuntivitis primaveral. / Disodium cromoglycate for vernal conjunctivitis

Se hizo un estudio doble ciego en veinticuatro pacientes con diagnostico de conjuntivitis primaveral. Se separaron en forma oleatoria en dos grupos. A los de un grupo se administro solucion oftalmica de cromoglicato disodico al cuatro por ciento en los dos ojos durante catorce dias, y a los del otro se les administro placebo durante el mismo tiempo. Todos los pacientes presentaban actividad del proceso inflamatorio conjuntival al iniciarse el estudio.En los casos del grupo tratado con cromoglicato hubo una clara mejoria clinica en comparacion con los del grupo testigo, asi como disminucion de la IgE serica y desaparicion de los eosinofilos conjuntivales.Se concluye que para el tratamiento de la conjuntivitis primaveral el cromoglicato disodico debe emplearse en aplicacion local para prevenir las recaidas. Lo anterior hace posible evitar el uso frecuente y prolongado de corticoesteroides, agentes tradicionales de tratamiento de este padecimiento, con todos sus inconvenientes